１．氏名 ：　

２．年令　：　

３．生年月日 ：　 年（西暦）　 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 −−−− １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 −−−−

４．性別　：　 男 　　女

５．国名　：　

６．職業　：　

７．最終学歴　：　

８．住所　：　 〒

９．電話番号　：　

１０．FAX番号　：　

１１．Email　：　

１２．留学希望期間　：　 年 ヶ月

１３．留学希望時期　：　 年 月〜 年 月 日

１４．現在の空手歴　：　 年 段、級

１５．流会派名　：　

竜球館会長　殿

　　私は上記の通り相違無く、沖縄に空手留学をしますので留学を許可して頂きますようにお願いします。